路南公安分局公安行政法律文书式样目录1（2022年）
唐山市公安局路南分局
公安行政法律文书式样目录
（加*号的为行政刑事通用法律文书）
1. 受案登记表、接受证据清单*
2. 受案回执*
3. 不予调查处理告知书
4. 移送案件通知书
5. 传唤证
6. 询问/讯问笔录*
7. 检查证
8. 笔录
9. 调取证据通知书
10. 调取证据清单
11. 鉴定聘请书
12. 证据保全决定书、证据保全清单
13. 行政处罚告知笔录
14. 不予受理听证通知书
15. 举行听证通知书
16. 听证笔录
17. 听证报告书
18. 治安调解协议书
19. 当场处罚决定书
20. 不予行政处罚决定书
21. 行政处罚决定书，没收违法所得、非法财物清单
22. 收缴/追缴物品清单
23. 责令 通知书
24. 强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书
25. 提前解除强制隔离戒毒决定书
26. 社区戒毒/社区康复决定书
27. 解除社区戒毒/社区康复通知书
28. 收容教育/延长收容教育决定书
29. 提前解除收容教育决定书
30. 解除收容教育证明书
31. 拘留审查/延长拘留审查决定书
32. 解除拘留审查决定书
33. 限制活动范围决定书
34. 遣送出镜决定书
35. 驱逐出境决定书
36. 催告书
37. 行政强制执行决定书
38. 代履行决定书
39. 强制执行申请书
40. 暂缓执行行政拘留决定书
41. 收取保证金通知书、收取保证金回执
42. 担保人保证书
43. 退还保证金通知书
44. 没收保证金决定书
45. 执行回执
46. 终止案件调查决定书
（行政刑事通用）
受 案 登 记 表
（受案单位名称和印章） 唐公南（ ）受案字〔 〕 号
案件来源 | □110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他 | |||||||||||||||
报 案 人 | 姓 名 | 性 别 | 出生日期 | |||||||||||||
身份证件种类 | 证件号码 | |||||||||||||||
工作单位 | 联系方式 | |||||||||||||||
现 住 址 | ||||||||||||||||
移送单位 | 移送人 | 联系方式 | ||||||||||||||
接报民警 | 接报时间 | 年 月 日 时 分 | 接报 地点 | |||||||||||||
简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）以及是否接受证据：
| ||||||||||||||||
受案 | □属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理 □属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查 □不属于本单位管辖，建议移送 处理 □不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人 □其他 受案民警 年 月 日 | |||||||||||||||
受案 审批 |
受案部门负责人 年 月 日 | |||||||||||||||
一式两份，一份留存，一份附卷。
接受证据清单
编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
提交人
年 月 日 | 保管人
年 月 日 | 受案民警
年 月 日 | ||||
一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。
（行政刑事通用）
受 案 回 执
： 你（单位）于 年 月 日报称的
一案我单位已受理（受案登记表文号为唐公南（ ）受案字〔 〕 号）。 你（单位）可通过 查询案件进展情况。 联系人、联系方式 。
年 月 日
报案人、控告人、 举报人、扭送人
年 月 日 |
一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人，一份附卷。
唐山市公安局路南分局 不予调查处理告知书
： 你于 年 月 日向 报称的 一案， 不属于公安机关管辖范围。公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。 特此告知。
年 月 日
报案人、控告人、举报人、 扭送人、投案人 年 月 日
|
一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份留存。
唐山市公安局路南分局 移送案件通知书 唐公南（ ）行移字〔 〕 号
： 我单位于 年 月 日受理的 一案（受案登记表文号 ）。经审查，根据案件管辖分工，该案属于你单位管辖范围，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第四十七条第一款第二项之规定，现移送你单位处理。 附：证据清单
年 月 日
接收人员 报案人、控告人、举报人、 接收单位（印） 扭送人、投案人 年 月 日 年 月 日
|
一式三份，一份交接收单位，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份附卷。
唐山市公安局路南分局 传 唤 证 唐公南（ ）行传字〔 〕 号
： 因你（单位）涉嫌 ，根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条 □《中华人民共和国出境入境管理法》第五十九条第三款 □《中华人民共和国消防法》第七十条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条 之规定，现传唤你于 年 月 日 时 分前到 接受询问。 无正当理由拒不接受传唤或者逃避传唤的，依法强制传唤。
年 月 日
被传唤人到达时间 年 月 日 时 分 被传唤人
被传唤人离开时间 年 月 日 时 分 被传唤人
|
一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。
（行政刑事通用） 第 次
询问/讯问笔录
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
询问/讯问人（签名） 、 工作单位
记录人（签名） 工作单位
被询问/讯问人 性别 年龄 出生日期
身份证件种类及号码 □是□否人大代表
现住址 联系方式
户籍所在地
（口头传唤∕被扭送∕自动投案的被询问/讯问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名 ）。
问：
答：
第 页 共 页
唐山市公安局路南分局 检 查 证 唐公南（ ）检查字〔 〕 号
根据 □《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款 □其他 之规定，兹派我局民警 对 依法进行检查。
年 月 日
被检查人或见证人 年 月 日 时 分
|
检查完毕后附卷
唐山市公安局路南分局
笔录
（本文书可用于制作勘验笔录、检查笔录、辨认笔录和现场笔录）
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
办案民警或者勘验、检查人姓名及工作单位
检查或者辨认对象
当事人/辨认人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）
见证人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）
事由和目的
过程和结果
办案民警或者勘验、检查人 年 月 日
当事人、辨认人或者见证人 年 月 日
唐山市公安局路南分局 调取证据通知书 唐公南（ ）调证字〔 〕 号
： 根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定， 现调取与 一案 有关的下列证据：
。 伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。
年 月 日
本通知书已收到。 证据持有人 年 月 日
|
一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。
调取证据清单
编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
持有人
年 月 日
|
保管人
年 月 日
|
办案民警
年 月 日 | ||||
一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。
唐山市公安局路南分局 鉴 定 聘 请 书 唐公南（ ）鉴聘字〔 〕 号
： 为了查明 一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘请你（单位）对 进行鉴定。请于 年 月 日前将书面鉴定意见送交我（分）局。
年 月 日
本聘请书已收到。 接收人 年 月 日
|
一式两份，一份交被聘请人，一份附卷。
唐山市公安局路南分局 证据保全决定书 唐公南（ ）证保决字〔 〕 号 当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名
现住址及联系方式 因调查 一案， □根据《 》第 条第 款第 项之规定， ○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 ○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 □根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定， ○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日（自 年 月 日至 年 月 日），保存地点为 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 ○决定对下列物品进行抽样取证。 □根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之 规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附：证据保全清单
年 月 日 当事人 年 月 日 |
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
证据保全清单
编号 | 名称 | 数量 | 物品特征或者场所地址 | 备注 | ||
当事人或者见证人
年 月 日
|
保管人
年 月 日
|
办案民警
年 月 日 | ||||
一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。
唐山市公安局路南分局
行政处罚告知笔录
执行告知单位 告知人
被告知人 单位法定代表人
告知内容：
□ 处罚前告知
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
问：对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）
答：
对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。
被告知人
年 月 日 时 分
□ 听证告知
公安机关拟对你（单位）作出
的行政处罚，
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向
提出，逾期视为放弃听证。
问：对上述告知事项，你是否要求听证？
答：
对要求听证的，公安机关将在二日内决定是否受理。符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。对放弃听证的，公安机关将依法作出处理决定。
被告知人
年 月 日 时 分
唐山市公安局路南分局 不予受理听证通知书 唐公南（ ）听不受字〔 〕 号
： 你（单位）因 一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为:
。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。 特此通知。
年 月 日
申请人 年 月 日
|
一式两份,一份交申请人,一份附卷。
唐山市公安局路南分局 举行听证通知书 唐公南（ ）听通字〔 〕 号
： 本机关定于 年 月 日 时 分在 就 一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。 特此通知。
年 月 日
被通知人 年 月 日
|
一式两份，一份交被通知人，一份附卷。
唐山市公安局路南分局
听 证 笔 录
案由
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点 举行方式
听证主持人 听证员
记录员
听证申请人
法定代表人
委托代理人
本案其他利害关系人 本案其他利害关系人的代理人
本案办案人民警察
听证内容记录（可加页）
听证申请人或者代理人
其他利害关系人或者代理人
证人
听证员
听证主持人
记录员 年 月 日
第 页 共 页
唐山市公安局路南分局
听 证 报 告 书
案由
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
举行方式
听证主持人
听证员
记录员
听证申请人
法定代表人
委托代理人
本案其他利害关系人
本案其他利害关系人的代理人
本案办案人民警察
听证会基本情况
听证后认定的案件事实及处理意见和建议
听证主持人
年 月 日
第 页 共 页
唐山市公安局路南分局
治安调解协议书
唐公南（ ）调解字〔 〕 号
主持人姓名 工作单位
调解地点
当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：
。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚； 当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
主持人 年 月 日
见证人 年 月 日
当事人 年 月 日
年 月 日
唐山市公安局路南分局 当场处罚决定书 编号： 违法行为人姓名或者单位名称 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 法定代表人 现住址或者单位地址 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据《 》第 条第 款第 项之规定，决定给予 的处罚。 执行方式 ：□当场训诫 □当场收缴罚款 □被处罚人持本决定书在十五日内到 银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 处罚地点 办案人民警察 □附：收缴物品清单
年 月 日 处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。 被处罚人 年 月 日 |
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
唐山市公安局路南分局 不予行政处罚决定书 唐公南（ ）不罚决字〔 〕 号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）
现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定不予行政处罚，并对 予以收缴，对 予以追缴。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 □ 附：收缴∕追缴物品清单
年 月 日
不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。 违法行为人
年 月 日 |
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
冀公网安备 13020202000341号